Omitir los comandos de cinta
Saltar al contenido principal
 
 

Paciente que recibió la prestación

Datos de la cuenta donde se depositará el reintegro

Facturas a reintegrar

Agregá otra factura
EJEMPLO DE FACTURA
Nombre del prestador
Dirección
Teléfono
X
Tipo de comprobante
N°: 00000-00000000
Fecha: dd/mm/aaaa
CUIT: 00-00000000-0
Detalle de la prestación
 
Son pesos:
$ 0,00
 
 
Número CAI/CAE: 00000000000000
Vencimiento CAI/CAE: dd/mm/aaaa

Documentos médicos respaldatorios

Agregá otro adjunto
Para la prestación seleccionada es necesario adjuntar:
  • {{item}}
 

Correo de contacto:

Si este mail es incorrecto, podés actualizarlo acá.

Comentarios

 
 
 
Todos los campos son obligatorios
 

La solicitud de reintegro se envió con éxito.

El número de identificación del reintegro es el

{{form.NumeroSolicitud}}

 

{{mensajeError}}

REINTENTAR